Eszközös kezelés, CRT, ICD alkalmazása pitvarfibrillációban

Dékány Miklós

A kardiális reszinkronizációs biventrikuláris pacemaker kezelés ( CRT) defibrillátorral (ICD) vagy defibrillátor nélkül szisztolés szívelégtelenségben, intraventrikuláris ingerületvezetési zavar, kiszélesedett QRS-komplexus (elsősorban bal Tawara-szár blokk) és szinusz ritmus esetén nagy randomizált kontrollált tanulmányok (RCT) eredményei szerint kedvezően befolyásolja a betegek szimptómáit, terhelési kapacitását, bal kamra funkcióját és struktúráját, valamint morbiditását és mortalitását is. A kezelés hatásában csökkenhet a mitrális regurgitáció mértéke, a bal pitvar terhelése, a szimpatikus tónus, kedvező antiarritmiás, hirtelen halál veszélyét csökkentő hatásokat is kimutattak. Az RCT-k eredményei alapján a különböző szívelégtelenség, aritmia és pacemaker kezelés irányelvekben a CRT kezelés ICD-vel vagy anélkül I.osztályú, A-szintű bizonyítékokkal alátámasztott ajánlásként akkor szerepel, ha szinusz ritmus észlelhető.

Ugyanakkor a szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek között, a kórkép súlyosságával arányosan, növekvő gyakorisággal (20-40%) a pitvarfibrillációt észlelünk. Közülük soknak kiszélesedett QRS-komplexusa, aszinkron kontrahálódó bal kamrája van. Patofiziológiai megfontolások és a CRT kedvező hatásmechanizmusa alapján több centrumban I. osztályú ajánlások hiánya ellenére, akkor is alkalmaztak illetve alkalmaznak CRT vagy CRT-D kezelést, ha pitvarfibrilláció áll fenn. 2008 novembere és 2009 júniusa között végzett európai CRT felmérés szerint az előbbi kezelésekben részesült betegek 23%-ának volt pitvarfibrillációja. Esetkontroll tanulmányok, prospektív kohort vizsgálatok és RCT-k alcsoport elemzései valamint egy nagy metaanalízis eredményei szerint a CRT vagy CRT-D hatása hasonlóan kedvező szinusz ritmus és pitvarfibrilláció fennállása esetén. A legtöbb vizsgálati eredmény azt mutatja, hogy a kedvező hatások eléréséhez magas arányú (≥95%) biventrikuláris ingerlés szükséges, ennek megvalósulása érdekében legtöbbször AV-junctionális ablátióra is szükség van. A modern irányelvekben a CRT vagy CRT-D alkalmazása 2A-osztályú B-szintű bizonyítékokon alapuló ajánlás akkor, ha a beteg bal kamra ejekciós frakciója ≤35%, ha szívelégtelensége NYHA ≥ III. osztályú és a QRS szélessége ≥ 120-130 ms. A pitvarfibrilláció jelenléte a hirtelen halál rizikóját szívelégtelenségben tovább növelheti, s az irányelvek szerint nem befolyásolja az ICD alkalmazásának indikációját.

Nyomtatható verzió