A pitvarfibrilláció korszerű terápiájának speciális szempontjai és dilemmái: hypertoniában

Dr. Páll Dénes

A hypertonia és a pitvarfibrilláció (PF) két gyakori és gyakran együtt észlelhető állapot, mindkettő a szív- és érrendszeri morbiditás és mortalitás fokozódásához vezet. A hypertonia a PF önálló, független rizikófaktora (RR: 1,4-2,1). A hypertoniás betegek nagy száma, a populáció egyre idősebbé válása miatt e kérdés gyakorlati jelentősége igen nagy.

A pitvarfibrilláció a szív elektromos és strukturális remodellingjéhez vezet, melynek nagy jelentősége van a ritmuszavar tartóssá válása vagy ismételt jelentkezése szempontjából. A pitvari remodelling szempontjából kiemelt az angiotenzin II (AT-II.) jelentősége, így a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) fokozott működésének gátlása kedvező hatású lehet. A PF kialakulása szempontjából a RAAS blokád hatását prospektíven tanulmányozó vizsgálat nem áll rendelkezésre, azonban az utóbbi évtizedben jelentősen bővültek ilyen irányú ismereteink. A LIFE vizsgálat több mint 9000 betegének, közel öt éves után követése során tapasztalták, hogy az atenolol alapú terápiában részesültekhez képest losartan alapú terápia esetén 33%-kal kevesebb PF alakult ki (p<0,001). Friss PF esetén a szív- és érrendszeri események gyakorisága kétszeresére, a stroke prevalenciája háromszorosára és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció ötszörösére növekedett. A VALUE vizsgálat 15000 betegénél több mint 4 éves követés során a valsartant és az amlodipint hasonlították össze. Új PF 3,67%-ban illetve 4,34%-ban alakult ki (RR: 0,84, p<0,05). A perzisztens PF vonatkozásában is számottevő különbség volt (1,35% vs. 1,97%, RR: 0,68, p<0,005). A ramipril és a telmisartan összehasonlítást végző ONTARGET vizsgálatban nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között a PF-s epizódok gyakoriságát illetően. Több vizsgálat elemezte, hogy RAAS gátló és amiodaron együttes adása esetén hogyan változik a PF visszatérésének az esélye. Mind irbesartan, mind egy másik vizsgálatban a hozzáadott enalapril esetén nőtt a sinusritmus fent maradásának az esélye. A RAAS blokkolók potenciális hatása a sinusritmus fenntartása, az ismételt PF esélyének csökkentése szempontjából összetett. Önmagában a vérnyomás csökkentése is kedvező hatású, illetve a bal kamra hypertrophia mérséklése is javítja a bal kamrai hemodinamikát. A vérnyomáscsökkentésen túli anti-aritmiás hatások közül fontos a P hullám diszperzió, a szív fibrosis és a pitvari feszülés mérséklése és a szimpatikus túlsúly csökkentése. A RAAS gátlás a kálium visszatartó hatásánál fogva is csökkentheti a tachyaritmiák valószínűségét. Jelen ismereteink alapján, amennyiben a betegnek már volt PF-s epizódja, akkor a visszatérés megelőzése szempontjából ajánlott RAAS gátló alkalmazása, különös tekintettel hypertonia, szívelégtelenség vagy diabetes mellitus esetén.

A béta-blokkoló (BB) első vonalbeli alkalmazása a hypertonia kezelésében visszább szorult. 12000 systolés szívelégtelenségben szenvedő beteg meta-analízise alapján béta-blokkoló adása esetén 27%-kal csökkent az ismételt PF-s epizód valószínűsége. A BB hatásmechanizmusa az ischaemia csökkentése, a kóros remodelling mérséklése és a fokozott szimpatikus aktivitás mérséklése lehet. A kalcium csatorna blokkolók közül a verapamil képes lehet a sinusritmus fenntartására, bár az utóbbi időben ritkábban alkalmazzuk vérnyomáscsökkentőként. A thiazid diuretikumokkal kapcsolatosan a PF gyakoriságát ritkán vizsgálták. A VACS vizsgálat bizonyította, hogy a többi szernél nagyobb mértékben csökkenti a bal pitvar méretét, ezért teoretikusan kedvező hatású lehet.

Összegezve megállapítható, hogy a vérnyomás célértékre történő kezelése mellett a pitvarfibrilláció ismételt jelentkezésének megelőzése céljából nagy dózisú RAAS gátló (ACE-gátló vagy ARB) alkalmazása javasolt.

Nyomtatható verzió